Für Zahnersatz gibt es seit 2005 ein Festzuschuss-System. Was hinter dieser Regelung steckt und was genau die Krankenkassen bezahlen erklären wir Ihnen hier.
Das Wichtigste in Kürze:
50 Befunde sind in der offiziellen Tabelle der Festzuschuss-Richtlinie aufgelistet, stets mit dem jeweiligen Festzuschuss, den die gesetzlichen Krankenkassen bezahlen. Diese Zuschüsse werden jedes Jahr neu festgesetzt. Zu den Befunden zählt zum Beispiel die zahnbegrenzte Lücke im Frontzahn- oder Seitenzahnbereich, ein Restzahnbestand bis zu drei Zähnen oder ein zahnloser Ober- oder Unterkiefer. Für jeden Befund hat das oberste Beschlussgremium von Krankenkassen, Ärzten und Zahnärzten festgelegt, was die Regelversorgung ist. Diese muss laut Sozialgesetzbuch ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Von den ermittelten Durchschnittskosten übernehmen die Krankenkasse 60 Prozent, mit Bonusheft 70 oder 75 Prozent (Stand 01.10.2020).
Die Kassenleistung ist also die preiswerteste Lösung beim Zahnersatz und wissenschaftlich abgesichert. Im Härtefall ist sie kostenfrei.
Was bei Kronen, Brücken und Prothesen Standardtherapie ist, heißt Regelversorgung. Diese ist von Krankenkassen und Zahnärzteschaft festgelegt. Darauf haben Versicherte einen gesetzlichen Anspruch. Ist eine Krone oder Brücke im Seitenzahnbereich nötig, ist Nicht-Edelmetall die Regelversorgung – nicht nur weil es preiswert ist, sondern auch weil es bei Lebensdauer, Stabilität und Passgenauigkeit weiterhin die besten Ergebnisse erzielt. Im sichtbaren Zahnbereich bezuschussen die Kassen eine zahnfarbene Teilverblendung.
Wer Gold oder Keramik oder Implantate möchte, also einen über die Regelversorgung hinausgehenden Zahnersatz, bekommt den Festzuschuss auch, muss aber die Mehrkosten alleine zahlen. So steht es im Sozialgesetzbuch (§ 55 Abs.4 SGB V).
Bei einer Lösung jenseits der Regelversorgung gibt es zwei Möglichkeiten: Die "gleichartige Versorgung" ist eine Lösung, die die Kassenleistung beinhaltet, aber auch zusätzliche Leistungen. Wenn etwa eine Metall-Krone oder Brücke im Seitenzahnbereich keramisch verblendet wird, ist das mehr als die Kassenleistung, aber immer noch eine Krone oder Brücke. Dann rechnet der Zahnarzt nur die Zusatzkosten für eine Verblendung privat ab, den Rest gesetzlich. Die "andersartige Versorgung" ist eine Lösung, die komplett anders ist als die Kassenleistung. Auch dann erhält man den Festzuschuss, aber der gesamte Eingriff wird nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet. Beispiel: Eine Einzelzahnlücke wird mit einem Implantat geschlossen statt mit einer Brücke, oder größere Lücken werden mit einer festsitzenden Brücke geschlossen statt mit einer herausnehmbaren Teilprothese.
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